本报记者杨璐

  日前,市政府网站发布《大连市关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施方案》(以下简称《实施方案》)。根据《实施方案》,2017年起,我市进一步强化医疗保险基金收支预算管理,以总额预算为基础,全面推行以按病种付费为主,按人头、按床日、按疾病诊断相关分组付费(新农合可按疾病分组付费)等多元复合式医疗保险支付方式。2017年底,实行按病种付费的数量达到100种以上。到2020年,医疗保险支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,全市范围内逐步建成与基本医疗保险制度发展相适应,激励与约束并重的医疗保险支付制度,形成适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医疗保险支付体系,按项目付费占比明显下降。

  与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医疗保险支付范围

  《实施方案》提出,我市将全面强化医疗保险基金预算管理。加快推进医疗保险基金收支决算公开,接受社会监督。充分考虑统筹地区医疗保险基金支付能力、社会总体承受能力和参保人员个人负担,坚持基本保障和责任分担的原则,按照规定程序调整待遇政策。科学合理确定药品和医疗服务项目的医疗保险支付标准。严格规范基本医疗保险责任边界,公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等,不得纳入医疗保险支付范围。

  同时,针对不同医疗服务特点,推进医疗保险支付方式分类改革。对住院医疗服务,主要按病种、按疾病诊断相关分组及按疾病分组付费,对于精神类疾病、医疗康复等长期住院医疗服务可按床日付费;对基层医疗服务,可按人头付费,积极探索按人头付费与慢性病管理相结合,探索适合门诊医疗服务特点的医疗保险支付方式。对不宜打包付费的复杂病例和门诊费用,实施按项目付费。探索符合中医药服务特点的支付方式,鼓励医疗机构提供和使用适宜的中医药服务。到2020年,多元复合式医疗保险支付方式覆盖全市所有医疗机构及医疗服务。

  2018年起,基本医疗保险实行精神病按床日付费,完善医疗康复、麻风病、治疗型家庭病床按床日付费标准

  《实施方案》要求,重点推行按病种付费,选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病开展按病种付费。成熟一个纳入一个,稳步扩大按病种付费范围。建立谈判协商机制,以既往费用数据和医疗保险基金支付能力为基础,综合考虑医疗机构类型、等级、功能定位等因素确定病种付费标准,引导适宜技术使用、节约医疗费用。统筹做好与按病种收费、付费的政策衔接,合理确定收费、付费标准,由医保基金和个人共同分担。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入按病种付费范围。

  支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,推行门诊统筹按人头付费,促进定点医疗机构提供优质医疗服务。结合地区疾病谱和发病率等情况,明确按人头付费的基本医疗服务包范围,保障医疗保险目录内药品、基本医疗服务费用和一般诊疗费的支付。逐步从治疗方案标准、评估指标明确的糖尿病、高血压、慢性肾功能衰竭等慢性病入手,开展特殊慢性病按人头付费,鼓励定点医疗机构做好健康管理。逐步探索将家庭医生签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队,患者向医院转诊的,由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。根据医疗机构服务特点和服务范围,对需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病,采取按床日付费管理。

  2018年起,基本医疗保险实行精神病按床日付费,完善医疗康复、麻风病、治疗型家庭病床按床日付费标准。积极推进安宁疗护等疾病和治疗的按床日付费管理方式。同时,加强床日付费管理平均住院天数、日均费用及治疗效果的考核评估,提高基金使用效率。

  推进医疗联合体等医疗服务模式总额付费管理

  《实施方案》还提出,推进医疗联合体等医疗服务模式总额付费管理。结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设,探索对纵向合作的成熟医疗联合体等分工协作模式实行医疗保险总额付费试点,引导医疗联合体内部形成科学合理的分工协作机制和双向转诊机制。将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围,促进合理有序就医。探索对医疗服务单一的专科医疗机构实行医疗保险总额付费管理。总额控制指标可向基层医疗卫生机构、儿童医疗机构等适当倾斜。建立与总额付费相适应的考核评价体系和动态调整机制,按照“结余留用、合理超支分担”的原则,对医疗机构超总额控制指标增加的合理工作量,可根据考核情况按协议约定给予补偿。

  此外,还将强化医疗保险对医疗服务行为的监管,并协同推进医药卫生体制相关改革。公立医院综合改革医疗服务价格调价部分符合相关规定的纳入医保支付,并积极跟进结算方式调整,实施三年过渡期年度平衡政策。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医疗保险基金支付能力相适应的宏观调控机制,控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理,提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认,减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制,将费用、患者负担水平等指标定期公开,接受社会监督,并为参保人就医选择提供参考。